|
Мэдэгдсэн огноо он сар өдөр цаг минут
бүртгэлийн дугаар:
бүртгүүлсэн арга: бүртгүүлэгч:
|
Мэдэгдэх хуудас
1. Мэдүүлж буй хүн өөрөө холбогдогч тал
бол
|
Овог нэр
|
|
хүйс
|
эр□ эм□
|
нас
|
|
|
Харьяалал
|
|
Оюутны дугаар
(гадаад иргэний үнэмлэхний дугаар)
|
|
|
Хаяг
|
|
|
Холбоо барих
|
☏ гар утас
|
И мэйл
|
|
|
Холбогдогч
талтай ямар холбоотой
|
хохирогч □ хохироогч □
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Мэдүүлж буй хүн өөрөө холбогдогч тал
биш бол
|
Хохирогч
|
Овог нэр
|
|
Хүйс
|
эр□
эм□
|
Нас
|
|
|
Харьяалал
|
|
Оюутны дугаар
(гадаад иргэний үнэмлэхний дугаар)
|
|
|
Хаяг
|
|
|
Холбоо барих
|
☏ гар утас
|
И мэйл l
|
|
|
Мэдүүлэгч
|
Холбоо
|
Хохирогч Төлөөлөгч □ (Тодорхой
бичнэ үү: )
Хохироогчийн төлөөлөгч □ (Тодорхой
бичнэ үү : )
Бусад □ (Тодорхой бичнэ үү : )
|
|
Холбоо барих
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*
Төлөөлөн ирж бүртгүүлж буй бол холбогдогч талтай зөвшилцсөн үү? тийм □ үгүй □
3. Мэдээлж буй хүний хувийн мэдээлэл
|
Овог нэр
|
|
хүйс
|
эр□ эм□
|
нас
|
|
|
харьяалал
|
|
Оюутны дугаар
(гадаад иргэний
үнэмлэхний дугаар)
|
|
|
утас
|
|
|
Холбоо барих
|
☏ гар утас
|
И мэйл
|
|
|
бусад
|
Үйл явдлыг шийдвэрлэхэд тус болох
мэдээллийг бичнэ үү.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Хохирогч болон мэдүүлэгчийн хооронд ямар
харьцаатай
□Найз
охин, найз залуу □Хамж ажилладаг,
тэнхим, хэлтэс, нэг дун арид явдаг, дээд ангийн болон доод ангийн
хүүхэд,,,,,,,, □ Багш □ Албан хаагч □ Бусад □ (тодорхой бичнэ үү.: )
5. Хохирол үргэлжилсэн хугацаа
□ Долоо
хоног дотор □ 1 сар дотор □ 3 сар дотор □ 6 сар дотор □ 1 жилийн дотор
□ 1
жилээс илүү
5-1. Хамгийн анх хэзээ үйл
явдал болсон :
5-2. Хамгий сүүлд хэзээ үйл
явдал болсон :
6. Ямар хэлбэрээр хохироосон
Үг
хэлээр□ Үг хэлээр биш□ Физик үйлдлээр□
6-1. Үг хэлээр
Эвгүй
үгээр дуудах, нэр өгөх□ Хүсээгүй
харилцааг шаардах□ Садар самуун тоглоом
шоглоом хийх, асуулт тавих□ Хувцаслалт,
бие махбоди зэргийн талаар садар самуун үг хэлэх, шоглох □ Хувь хүний үйлдлийг шоолох, шивнэлдэх□ Бэлгийн холбогдолтой хараал хэлэх, доог тохуу
хийх□ Утсаар садар самуун зүйл хэлэх□ Дүн болон ажлын дүгнэлтэнд нөлөөлнө гэж
сүрдүүлэх □ Бусад □
6-2. Үг хэлээр биш
Олон
нийтийн газар нүцгэн зураг үзэх, порно зурагт ном, плакат зэргийг харах болон
наах.□ Садар самуун зураг явуулах болон авах□ Хачин дуу хоолой гаргах (ж.нь: шүгэлдэх,
шүлсээ залгих, архирах зэрэг)□ Завхай
харцаар харах□ Биеэ хэт ил гаргах, хувцсаа
тайчих □ Садар самуун ном бичлэг
уншуулах□ Садар самуун мессеж бичиж
явуулах□ Хэт биед ойртох□ Хувцасныхаа гаднаас бэлэг эрхтнээ оролдох□ Бусад□
6-3. Физик үйлдлээр
Биеийн
аль нэг хэсэгт халдсан□ Хүсээгүй үнсэлт
болон тэврэлт□ Тэврэх, гар мөрнөөс барих□
Цохих□ Буланруу шахах□ Массаж болон биед зөвшөөрлгүй хүрэхийг
шаардсан□ Бэлгийн харьцаанд орохыг шаардсан□ Хүчирхийлэх гэж оролдсон□ Хазах□ Хорих
цагдах□ Хоолонд орох болон архи ууж байхдаа хүчээр хажуудаа суулгах гэж оролдох□ Бусад□
7. Дээрхээс болж хохирогчид гарсан хандлага,
үйлдэл
Ямар ч
хандлага гараагүй□ Үг хэлээр
эсэргүүцлээ илэрхийлсэн□ Үйл хөдлөлөөрөө
эсэргүүцлээ илэрхийлсэн□ Үг хэл
үйл хөдлөлөөр эсэргүүцлээ илэрхийлсэн□
8. Хохирогчийн үйлдлээс үүдэн мэдүүлэгчид
өөрчлөлт орсон эсэх:
буурсан□
өссөн□ өөрчлөгдөөгүй □
9. Мэдүүлэгчийн санал
Хууль дүрмийн дагуу хохирол учруулагчийг
шийтгэх□ Хуулийн арга хэмжээ□ Хувийн
арга хэмжээ авах □ Бусад□
10. Нэмж хэлэх зүйл
11. Үйл явдлын агуулгыг товчилох (бүртгэгчийн тэмдэглэл)
|
